Cholestérol dans l’arbre généalogique

Cholestérol. Ce terme est source de controverses: sur Internet et en librairie, on voit régulièrement circuler des histoires dont le titre emploie des termes comme «mensonges» ou «mythe». Or, forts d’un siècle de recherches à ce sujet, nous pouvons indubitablement dire que le cholestérol n’est en soi certes pas mauvais: il s’agit d’un corps gras dont notre organisme a besoin pour de nombreux processus, par exemple la fabrication de la membrane qui entoure les cellules, d’hormones, de vitamines ou d’acides biliaires. C’est le foie qui produit la majeure partie du cholestérol. Celui-ci est acheminé dans le sang jusqu’aux cellules et retour dans une sorte de conteneur: pour son trajet vers les cellules, il est emballé sous forme de cholestérol LDL et lorsqu’il revient au foie pour y être dégradé, sous forme de cholestérol HDL. Ce cycle est vital. «Par contre, il est clairement néfaste d’avoir trop de cholestérol LDL dans le sang, car c’est ce qui cause l’athérosclérose et donc l’infarctus du myocarde», rappelle la professeure Isabella Sudano, spécialiste des lipides à l’Hôpital universitaire de Zurich et présidente du Groupe de travail Lipides et Athérosclérose (GSLA). Le cholestérol LDL excédentaire dans le sang se dépose sur la paroi des artères et y déclenche un processus inflammatoire dans lequel des coussinets graisseux se forment, les plaques d’athéromes.

L’âge et les gènes jouent un rôle
D’autres facteurs de risque comme l’hypertension artérielle, le diabète, le tabagisme et la nicotine peuvent aussi favoriser ce processus. Les plaques d’athérome sont dangereuses car elles rétrécissent les vaisseaux sanguins et, en cas de rupture, peuvent causer un infarctus du myocarde, un AVC (accident vasculaire cérébral, attaque cérébrale) ou l’occlusion d’une artère de la jambe. «Il y a d’innombrables grandes études à ce sujet», insiste Isabella Sudano, «ce n’est absolument pas controversé en médecine.» Un autre élément qui ne fait aucun doute est qu’abaisser le taux de cholestérol LDL réduit le risque d’accident grave. Un mode de vie sain pour le cœur est une mesure préventive importante, mais dont l’effet sur les taux de cholestérol est limité. En effet, premièrement, ceux-ci augmentent avec l’âge. Deuxièmement, ils sont influencés par nos gènes. On connaît actuellement environ 200 variantes génétiques qui font monter le taux de cholestérol. Plus on a de ces variantes, plus l’effet est important.

Quand le problème est familial
Les personnes atteintes d’hypercholestérolémie familiale (HF) sont particulièrement touchées: elles ont déjà très jeunes des taux de cholestérol beaucoup trop élevés. Leur risque augmente donc en conséquence d’être victimes dès la jeunesse d’un infarctus du myocarde, d’un AVC ou d’une occlusion d’une artère de la jambe. On connaît trois gènes dans lesquels une mutation fait monter les taux de lipides sanguins, il suffit pour cela que l’un des trois soit touché. Le gène muté peut se transmettre d’un parent touché aux enfants, la probabilité est de 50%. On estime qu’en Suisse, une personne sur 200 est atteinte d’une HF. L’important pour les personnes touchées est d’être diagnostiquées le plus tôt possible et soignées par hypolipémiants, c’est-à-dire des médicaments qui font baisser le taux de cholestérol. Or, ceci n’est pas le cas systématiquement en Suisse. Tandis qu’environ 70% des personnes touchées sont détectées par exemple aux Pays-Bas ou au Danemark, ce taux n’est que de 15% dans notre pays. «Pour diagnostiquer plus de personnes, nous aurions besoin d’un dépistage systématique comme dans ces pays», explique Isabella Sudano. Cela pourrait se faire par exemple en testant les taux de cholestérol chez tous les enfants et jeunes adultes, ce qui est une analyse simple et peu onéreuse. On pourrait aussi miser sur le dépistage en cascade: lorsqu’une personne reçoit un diagnostic d’HF, il faudrait qu’elle incite ses frères et sœurs et ses enfants à se faire également examiner. Un dépistage en cascade bien établi doit aider les personnes touchées à informer leurs proches, car les médecins n’ont pas le droit de le faire eux-mêmes. Là encore, des obstacles existent. C’est ainsi qu’en Suisse, les caisses-maladie ne remboursent pas le test génétique, des méthodes efficaces de prévention ne sont ainsi toujours pas pleinement exploitées. «Le dépistage du cholestérol est une décision qu’il faut prendre à l’échelon politique», explique Isabella Sudano.

«Nous conseillons à tout le monde de faire mesurer son taux de lipoprotéine(a) une fois dans sa vie»

La dangereuse lipoprotéine(a)
Une autre prédisposition génétique fait monter le taux de lipoprotéine(a), une particule qui transporte les lipides sanguins de manière similaire au cholestérol LDL. Le taux de lipoprotéine(a) est à 90% d’origine génétique et le mode de vie ne permet pas de l’infléchir. Les personnes d’origine africaine ont plus souvent un taux de lipoprotéine(a) trop élevé que celles d’origine européenne ou asiatique. On suppose qu’environ 10 à 20% de la population de la Suisse sont concernés, «mais comme nous n’avons pas de registre à ce sujet, nous ne le savons pas», constate Isabella Sudano.

Comme on le sait aujourd’hui, la lipoprotéine(a) a une influence importante sur le risque cardio-vasculaire. «Nous conseillons à tout le monde de faire mesurer son taux de lipoprotéine(a) une fois dans sa vie», ajoute la spécialiste. Comme le taux reste très stable, il suffit de le faire contrôler une fois. Dans ce cas également, il est recommandé, en cas de taux trop élevé, d’en informer les membres de sa famille pour qu’ils et elles puissent également se faire tester.

Éventuel traitement en vue
Pour le moment, on ne peut pas encore soigner l’excès de lipoprotéine(a). Il est important dans ce cas de bien maîtriser ses autres risques cardio-vasculaires, en particulier de viser un taux de cholestérol LDL bas. Actuellement, plusieurs médicaments visant à réduire le taux de lipoprotéine(a) sont en cours de développement, mais on ne sait pas encore si ces traitements pourront effectivement faire reculer le risque cardio-vasculaire. Les résultats de plusieurs études à ce sujet sont attendus dans le courant de cette année. «J’ai beaucoup d’espoir que les nouveaux médicaments représentent un traitement efficace supplémentaire pour empêcher des accidents graves comme l’infarctus du myocarde», conclut Isabella Sudano. 

Les médicaments standard contre un taux de cholestérol LDL trop élevé sont les statines. La première statine a été fabriquée au Japon dans les années 1970 à partir d’une moisissure. Dans les années 1990, la première statine de synthèse est arrivée sur le marché. Les statines inhibent une enzyme du foie responsable de la production de cholestérol. Le foie en produit donc moins et en puise plus dans celui qui circule dans le sang, de sorte que le taux de cholestérol LDL baisse. Les statines stabilisent aussi les dangereuses plaques d’athérome qui se trouvent dans les artères. Elles sont considérées comme bien tolérées en général, mais causent des atteintes musculaires chez certaines personnes. Lorsque leur effet est insuffisant, on les combine avec d’autres médicaments hypolipémiants. En même temps, ces combinaisons de substances actives réduisent les effets secondaires. En cas d’intolérance aux statines, il existe de nos jours d’autres médicaments qui peuvent les remplacer.