Das Cholesterin im Stammbaum

Cholesterin. Dieses Wort sorgt für Aufregung. Es kursieren immer wieder Geschichten im Internet oder auf dem Buchmarkt, die im Titel die Wörter «Lügen» oder «Märchen» tragen. Dabei ist nach über 100 Jahren Forschung zum Thema sonnenklar: Das Cholesterin an und für sich ist zwar nicht schlecht. Es ist eine Fettsubstanz, die für ganz viele Prozesse im Körper benötigt wird, beispielsweise für die Bildung von Zellwänden, Hormonen, Vitaminen und der Gallsäure. Das meiste Cholesterin produziert die Leber. Es wird im Blut über eine Art Container zu den Zellen und wieder zurück transportiert. Auf dem Weg zur Zelle ist es verpackt als LDL-Cholesterin. Von der Zelle zurück zur Leber, also um wieder abgebaut zu werden, als HDL-Cholesterin. So weit der lebenswichtige Kreislauf. «Ganz eindeutig schlecht hingegen ist zu viel LDL-Cholesterin im Blut. Es ist verantwortlich für die Entstehung der Arteriosklerose und damit für einen Herzinfarkt», sagt Prof. Isabella Sudano, Lipid-Expertin am Universitätsspital Zürich und Präsidentin der Arbeitsgruppe Lipide und Arteriosklerose (AGLA). Überschüssiges LDL-Cholesterin im Blut beginnt sich in den Wänden der Arterien abzulagern und setzt einen Entzündungsprozess in Gang, der dort zu Fettpolstern, sogenannten Plaques, führt.

Alter und Gene mitverantwortlich
Weitere Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes, Tabak- und Nikotinkonsum können diesen Prozess fördern. Die Plaques sind gefährlich, sie verengen das Gefäss und können, wenn sie aufbrechen, einen Herzinfarkt, Hirnschlag oder einen Gefässverschluss am Bein hervorrufen. «Dazu gibt es unzählige grosse Studien», sagt Isabella Sudano, «in der Medizin ist das nicht umstritten.» Ebenfalls unumstritten ist, dass eine Senkung des LDL-Cholesterins das Risiko für ein schlimmes Ereignis reduziert. Ein herzgesunder Lebensstil ist eine wichtige vorbeugende Massnahme. Dieser allerdings hilft nur beschränkt, tiefere Werte zu erreichen. Denn die Cholesterin-Werte erhöhen sich erstens mit dem Alter. Zweitens werden sie durch unsere Gene beeinflusst. Heute sind etwa 200 genetische Varianten bekannt, die das Cholesterin ansteigen lassen. Je mehr jemand von diesen Varianten hat, umso stärker ist der Effekt des Anstiegs.

Hohe Blutfettwerte in der Familie
Besonders betroffen sind Menschen mit einer familiären Hypercholesterinämie (FH). Sie haben schon in jungen Jahren sehr hohe Cholesterin-Werte. Entsprechend steigt das Risiko, früh einen Herzinfarkt, einen Hirnschlag oder Gefässverschlüsse in den Beinen zu erleiden. Eine Genmutation in einem von drei Genen führt zum Anstieg des Blutfetts. Das veränderte Gen kann von einem betroffenen Elternteil auf die Kinder übertragen werden – die Wahrscheinlichkeit beträgt 50 Prozent. Man geht davon aus, dass jede 200. Person in der Schweiz von einer FH betroffen ist. Wichtig ist, dass Betroffene möglichst früh erkannt und mit cholesterinsenkenden Medikamenten behandelt werden. Gerade dies ist in der Schweiz jedoch nicht konsequent der Fall. Während in Ländern wie den Niederlanden und Dänemark etwa 70 Prozent der Betroffenen erkannt werden, sind es hierzulande nur 15 Prozent. «Um die Diagnosen zu erhöhen, bräuchten wir wie in diesen Ländern ein Screening», sagt Isabella Sudano. Dies könnte sein, dass man Kinder und junge Erwachsene flächendeckend auf Cholesterin testet. Eine einfache und kostengünstige Untersuchung. Oder man setzt auf das Kaskaden-Screening: Wenn jemand die Diagnose FH erhält, müssen Geschwister oder Kinder aufgefordert werden, sich ebenfalls untersuchen zu lassen. Ein gut etabliertes Kaskaden-Screening soll die Betroffenen unterstützen, nahe Verwandte zu informieren – weil Ärzt*innen von sich aus dies nicht dürfen. Auch diesbezüglich bestehen Hürden. In der Schweiz vergüten die Krankenkassen den Gentest zum Beispiel nicht. Wirkungsvolle Methoden in der Vorsorge werden in der Schweiz noch immer nicht ausgeschöpft. «Ein Screening auf Cholesterin ist ein Entscheid, der in der Politik gefällt werden muss», sagt Isabella Sudano.

«Wir raten allen, den Lipoprotein(a)-Wert einmal im Leben messen zu lassen»

Gefährliches Lipoprotein(a)
Eine weitere genetische Vorbelastung führt zu einem zu hohen Lipoprotein(a). Dieses Partikel transportiert, ähnlich wie LDL-Cholesterin, Blutfette. Der Wert dieses Lipoproteins ist zu 90 Prozent der Vererbung verschuldet und kann durch den Lebensstil nicht beeinflusst werden. Menschen mit afrikanischer Herkunft haben oft höhere Werte als solche aus Europa oder Asien. Man denkt, dass hierzulande etwa 10 bis 20 Prozent der Bevölkerung betroffen sind. «Weil wir kein Register dazu haben, wissen wir es allerdings nicht», sagt Isabella Sudano.

Das Lipoprotein(a) hat, wie man heute weiss, einen grossen Einfluss auf das Herz-Kreislauf-Risiko. «Wir raten allen, den Lipoprotein(a)-Wert einmal im Leben messen zu lassen», sagt Isabella Sudano. Da der Wert sich nicht wesentlich verändert, reicht eine einmalige Bestimmung. Bei zu hohen Werten ist auch in diesem Fall ratsam, enge Familienmitglieder darüber zu informieren, damit sie den Wert ebenfalls überprüfen.

Mögliche Behandlung in Sicht
Einen zu hohen Lipoprotein(a)-Wert kann man noch nicht behandeln. Wichtig ist in diesem Fall, die anderen Herz-Kreislauf-Risiken gut im Griff zu haben, insbesondere ein tiefes LDL-Cholesterin anzustreben. Momentan sind gleich mehrere Medikamente in Entwicklung, die das Lipoprotein(a) senken. Ob eine Behandlung damit tatsächlich auch das Herz-Kreislauf-Risiko senkt, weiss man noch nicht. Dazu laufen Studien, deren Resultate im Laufe dieses Jahres erwartet werden. «Ich habe grosse Hoffnung, dass wir mit den neuen Medikamenten eine weitere wirksame Behandlung erhalten, mit der wir schwere Ereignisse wie einen Herzinfarkt verhindern können», sagt Sudano. 

Das Standardmedikament gegen zu hohes LDL-Cholesterin ist ein Statin. Das erste Statin wurde in den 1970er-Jahren in Japan aus einem Schimmelpilz gewonnen. In den 1990er-Jahren kam das erste synthetisch hergestellte Statin auf den Markt. Statine hemmen ein Enzym in der Leber, das für die Produktion von Cholesterin zuständig ist. Die Leber produziert weniger davon und nimmt es vermehrt aus dem Blut auf. Dadurch sinkt das LDL-Cholesterin. Zudem stabilisieren Statine die gefährlichen Plaques in den Arterien. Sie gelten als allgemein gut verträglich, verursachen bei manchen Menschen jedoch Muskelbeschwerden. Ist die Wirkung des Statins nicht ausreichend, wird es mit anderen cholesterinsenkenden Medikamenten verabreicht. Gleichzeitig vermindern sich durch die Kombination von Wirkstoffen auch die Nebenwirkungen. Bei einer Statin-Unverträglichkeit gibt es heute eine Reihe von Medikamenten, die anstelle des Statins verabreicht werden können.