Una valvola insufficiente riprende a funzionare

Al Triemli si gode di una magnifica vista in quasi tutte le stanze. Anche nelle sale operatorie: dietro la grande vetrata, tutta Zurigo è ai vostri piedi. Ci si dimentica quasi che il viaggio oggi non ci porta lontano, ma nelle profondità del corpo. Il paziente, Marcel Flütsch, è già in anestesia generale e collegato a un respiratore al centro della sala.

La sua valvola cardiaca insufficiente sarà riparata nelle prossime ore, utilizzando la tecnica chiamata "keyhole". «Questa tecnica è molto più delicata per il paziente grazie a piccole incisioni», spiega il primario cardiochirurgo, Prof. Omer Dzemali, prima dell'intervento. Eseguirà lui la ricostruzione della valvola.

Il 47enne Marcel Flütsch è un autista di camion e auto. Durante il check up medico periodico gli è stato riscontrato un soffio al cuore. Si è scoperto che la valvola mitralica era insufficiente. La valvola mitralica è una delle quattro valvole cardiache, situata nel cuore tra atrio e ventricolo sinistro. Il suo compito è semplice ma importante: deve garantire che il sangue non rifluisca nell'atrio quando viene pompato dal ventricolo, come una valvola unidirezionale.

Se i due lembi della valvola non si chiudono più correttamente, si parla di insufficienza mitralica. Di conseguenza, il sangue rifluisce nell'atrio durante la contrazione del ventricolo, mentre viene espulso troppo poco sangue nel corpo.

Preparare l'accesso al cuore
Il fatto che il sangue di Marcel Flütsch refluisca dal ventricolo all'atrio a ogni battito cardiaco è chiaramente visibile all'ecocardiogramma in sala operatoria. Sono le otto del mattino e i chirurghi si mettono al lavoro. «Siete tutti pronti?» chiede uno dei due specializzandi, Stak Dushaj, prima di iniziare. Con la tecnica keyhole lo sterno non viene aperto come in passato; l'operazione non viene eseguita a cuore aperto.

L'accesso avviene tra due costole dell'emitorace destro. La ferita è lunga solo pochi centimetri e non lascia una grande cicatrice. Per liberare la strada verso il cuore, il polmone destro viene prima fatto collassare, cioè ripiegare su se stesso. Poi gli specializzandi tagliano la cute con un bisturi e divaricano le due costole. Si avverte uno sgradevole odore di bruciato.

La cardiochirurgia è ancora un mestiere manuale, ma allo stesso tempo fa un uso importante della tecnologia: macchine, monitor, tubi e cavi circondano Marcel Flütsch. Il suo cuore smetterà di battere più tardi, quando verrà aperto da Omer Dzemali. Pertanto, il paziente deve essere collegato a una macchina cuore-polmone, che assume la funzione del cuore e dei polmoni durante questo lasso di tempo. Un catetere nell'inguine preleva il sangue e lo trasferisce alla macchina. Qui si regola la temperatura e si aggiunge ossigeno. Gli specializzandi collegano la seconda cannula, che riporta il sangue ricco di ossigeno dalla macchina al corpo, all'aorta sopra il cuore. «Cinque litri di sangue al minuto scorreranno presto attraverso questi tubi», spiega l'anestesista Andreas Rist, «che quindi devono avere una buona resistenza». Una mini-telecamera installata all'interno del corpo riprende il cuore. È ancora possibile vederlo battere con forza su due enormi schermi ad alta risoluzione.

La tecnica keyhole cambia completamente l'operazione: il foro tra le costole è grande appena come un uovo. Rispetto all'intervento a cuore aperto, il chirurgo vede l'interno del corpo in modo meno completo. Gli altri membri dell'équipe chirurgica non vedono nulla. Devono seguire tutto ciò che appare sui monitor.

Una riparazione attraverso il buco della serratura
«Buongiorno a tutti», si sente dall'ingresso della sala dopo quasi due ore di preparazione. Omer Dzemali si presenta di buon umore. Kerstin Hasler, l'assistente di sala, lo avvolge in abiti sterili. Conosce a memoria ogni mossa del cardiochirurgo e lo assisterà passo dopo passo per la prossima ora e mezza. Il grande momento si avvicina. Un medicamento ferma il cuore di Marcel Flütsch, il regolare bip del monitor si arresta.

L'aorta viene clampata e Omer Dzemali guarda con attenzione attraverso il piccolo foro sul lato destro del corpo con gli occhiali microscopio. Attraverso questo punto di accesso spinge con cura i suoi lunghi strumenti. Per prima cosa apre il miocardio dell'atrio. Sui monitor compare una valvola mitralica di un bianco accecante. Omer Dzemali si muove all'interno della valvola, in cui è ben visibile la corda tendinea strappata di un lembo.

Se possibile, una valvola mitralica difettosa deve sempre essere ricostruita con il tessuto del paziente. A differenza di una valvola estranea, ciò ha il vantaggio che la maggior parte dei pazienti non deve assumere anticoagulanti in modo continuativo. Per rendere la valvola difettosa di nuovo a tenuta, Omer Dzemali cuce prima un nuovo anello alla valvola. Si tratta di un certosino lavoro di precisione. Con un ago fissa undici fili al bordo della valvola. L'anello viene tirato su questi fili, spinto in avanti fino al punto giusto del cuore e infine legato in posizione con un dispositivo a forma di pistola con corsa extra-lunga. Il cardiochirurgo taglia infine parti dei lembi valvolari e ne ricuce altri.

Solo quando il cuore batterà di nuovo si potrà vedere se i lembi sono abbastanza stretti e si chiudono bene. Nell'atmosfera di grande concentrazione, si accende improvvisamente una breve discussione sul calcio e sulla Coppa del mondo. Omer Dzemali spiega, in seguito, che la tensione è così forte in certi momenti che deve alleggerire un po' l'atmosfera. Ciò è utile per evitare errori.

Il cuore si risveglia
La valvola è stata ora riparata. Il passo successivo è il trattamento dell'aritmia che spesso si verifica con l'insufficienza mitralica. Dopo l'ablazione delle vene polmonari, il cuore di Marcel Flütsch riceve un'altra clip che chiude l'auricola. La chiusura impedisce la formazione di coaguli pericolosi in questa rientranza. Omer Dzemali, infine, ricuce l'atrio.

Presto la pompa cardiaca dovrà riprendere il suo lavoro, la tensione sale di nuovo. «Bene, ora lasciamo che il cuore si risvegli lentamente», dice il cardiochirurgo. La pinza aortica viene rimossa. Il cuore si riempie di sangue e inizia a battere, mentre il monitor riprende a suonare. Un pacemaker temporaneo regola il miocardio a 80 battiti al minuto. Con impazienza, tutti guardano lo schermo dell'ecografo.

Il sollievo è percettibile. «Abbiamo raggiunto il nostro obiettivo», dice Omer Dzemali con voce decisa, «la valvola si chiude, in questo signore il risultato è perfetto». Stringe la mano a tutti con i suoi guanti di gomma blu e li ringrazia. Nel frattempo, sono passate da poco le undici, Marcel Flütsch è già stato staccato dalla macchina cuore-polmone. «Bene, ora chiamo la famiglia. Il chirurgo non lascia la stanza prima di allora», spiega. Il primario si toglie gli abiti chirurgici e va in un angolo tranquillo con il suo cellulare.

In riabilitazione tra una settimana
Il suo lavoro è terminato. Il resto della squadra prosegue il lavoro. In sala operatoria l'atmosfera è di notevole attività. Gli strumenti vengono contati e Vasileios Ntinopoulos, il secondo specializzando, ricuce la ferita. Mentre in sala l'attrezzatura viene rimossa e il materiale smaltito, le ferite vengono medicate. I tubi vengono asportati e Marcel Flütsch si risveglia lentamente dall'anestesia. È mezzogiorno esatto e il personale infermieristico lo trasferisce nel reparto di terapia intensiva. Il giorno dopo sarà già in reparto e tra una settimana sarà nella clinica di riabilitazione. La sala sembra improvvisamente vuota e deserta. Dietro la grande vetrata, le nuvole di pioggia si allontanano e i primi raggi di sole illuminano la città.

Cardiochirurgia – Utilizzo della «keyhole surgery»

Nel 2021, all'ospedale Triemli di Zurigo, sono stati eseguiti 1253 interventi al cuore. Gli interventi più frequenti sono stati quelli alle valvole aortica e mitralica, interventi di bypass e all'aorta toracica. La ricostruzione di una valvola mitralica difettosa viene eseguita esclusivamente con la tecnica keyhole.

Tecnica keyhole, una procedura relativamente recente
La tecnica keyhole è un intervento di chirurgia mininvasiva. È meno traumatica per l'organismo e permette ai pazienti di riprendersi più rapidamente dall'intervento e tornare alla loro vita quotidiana. All'ospedale Triemli di Zurigo questa tecnica è stata utilizzata per la prima volta in cardiochirurgia nel 2009. Nel 2013 è stata eseguita per la prima volta la toracotomia laterale, ovvero l'accesso toracico laterale, come descritto nell'articolo. Oltre che per la riparazione della valvola mitralica, la tecnica keyhole viene utilizzata anche per le valvole aortiche e per alcune patologie cardiache congenite e acquisite, e sempre più spesso anche per interventi di bypass.

Valvola mitralica: intervento chirurgico o tramite catetere?
Per il trattamento di una valvola mitralica malata sono disponibili diversi interventi a seconda della patologia. Come detto, di solito viene riparata chirurgicamente con la tecnica keyhole. Molto più raramente, se la ricostruzione non è possibile, viene eseguita una sostituzione valvolare con un classico intervento al cuore. Oltre alle procedure chirurgiche, esistono anche procedure basate su catetere: tra l'altro, una clip mitralica viene fissata alla valvola mitralica attraverso l'arteria dell'inguine. La clip tiene uniti i lembi valvolari in modo che si richiudano correttamente. Questa procedura viene eseguita in anestesia, ma a cuore battente.