Piccole valvole, grande successo

La sala operatoria ibrida dell'Inselspital di Berna è la zona operativa quotidiana del professore Thomas Pilgrim. Si tratta di una sala ad alta tecnologia, nella quale possono essere eseguiti interventi di cateterismo, ma anche operazioni importanti. Questa sala è il simbolo dello sviluppo della medicina cardiaca negli ultimi anni. Ibrido si riferisce a qualcosa di misto, eterogeneo.

Sempre più interventi sul cuore avvengono in stretta collaborazione tra cardiologia e cardiochirurgia e vengono eseguiti con tecniche mini-invasive, cioè attraverso piccole aperture nel corpo, con il supporto della tecnologia dei cateteri e delle tecniche di imaging. Questo apre opzioni terapeutiche completamente nuove. È proprio questo che affascina il 43enne cardiologo e specialista in valvole cardiache. «Attualmente stiamo vivendo un cambiamento fondamentale», dice.

L'inimmaginabile diventa realtà
Quando Thomas Pilgrim completò i suoi studi di medicina, non esisteva ancora ciò che oggi per lui è routine. La sostituzione delle valvole cardiache era dominio dei cardiochirurghi, perché l'impianto di una valvola era possibile solo attraverso un'operazione complessa: anestesia, apertura dello sterno, macchina cuore-polmone, intervento a cuore aperto in cui la vecchia valvola viene espiantata e la nuova cucita. Un intervento così pesante non poteva essere eseguito su tutti i malati, soprattutto se anziani. Una valvola aortica ristretta (stenosi aortica), il più comune difetto valvolare che necessita un trattamento, per chi ne era affetto significava, nel caso peggiore, un'aspettativa di vita di pochi anni.

Nel 2002, il cardiologo francese Alain Cribier ha ottenuto un grande risultato. Ha sviluppato una procedura delicata, già nota nel trattamento degli infarti cardiaci: la valvola aortica artificiale, compressa in pochi millimetri, per mezzo di un catetere viene trasportata nel cuore attraverso i vasi sanguigni e lì inserita, come uno stent in caso di infarto.

Normalmente, per tale operazione, il paziente ha bisogno solo di un anestetico locale e di una puntura dell'arteria dell'inguine. Da lì, il catetere caricato con la valvola cardiaca viene fatto avanzare fino al cuore. La valvola viene posizionata dove si trova la valvola cardiaca naturale e rilasciata. In questo modo comprime la valvola cardiaca malata contro la parete del vaso e, in pochi secondi, si installa saldamente nel cuore al posto di quella vecchia.

Già pochi giorni dopo, il paziente può lasciare l'ospedale. Ciò che all'inizio sembrava inimmaginabile, fu eseguito per la prima volta in Svizzera cinque anni dopo, all'Inselspital di Berna. Thomas Pilgrim ha assistito alle procedure e ha eseguito il suo primo impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI) nel 2010. «L'impianto di una valvola cardiaca tramite catetere era una novità e perciò sempre associato a una grande eccitazione», ricorda.

Medicina d'avanguardia: ma non ovunque
A quel tempo, la procedura richiedeva ancora due ore ed era associata a un maggior rischio di complicanze rispetto a oggi, poiché le tecniche di immagine erano meno accurate e i cateteri erano più spessi, più rigidi e meno mobili rispetto a quelli usati oggi. Attualmente, una TAVI dura 40 minuti ed è diventata una procedura di routine. D'altra parte, le esigenze e la quantità di preparazione richieste sono aumentate notevolmente. Viene discusso il momento più favorevole per tale procedura, quale modello usare e come ridurre le complicanze. Anche se il metodo migliora continuamente, c'è ancora un piccolo rischio residuo, come per tutti gli interventi: le valvole possono posizionarsi in modo scorretto, non essere completamente a tenuta o compromettere il sistema di conduzione, rendendo necessario un pacemaker. In rari casi, la procedura può causare un ictus.

Per studiare sistematicamente sicurezza ed efficacia delle valvole moderne, Thomas Pilgrim ha confrontato due sistemi di valvole fondamentalmente diversi in uno studio randomizzato: in un sistema, la valvola cardiaca viene premuta contro la parete aortica tramite un palloncino nel sito della valvola cardiaca naturale. Nell'altro sistema, la valvola cardiaca si apre da sola appena viene retratta una guaina. Insieme al suo team di ricerca, è stato in grado di dimostrare che nel gruppo di pazienti osservati, un sistema auto-dispiegante non ha prodotto gli stessi buoni risultati di quello rilasciato tramite un palloncino.

«Gli sviluppi negli ultimi dieci anni sono stati enormi.», dice Thomas Pilgrim. «I dati dimostrano che la TAVI e la sostituzione chirurgica a cuore aperto della valvola cardiaca sono equivalenti in termini di rischio di morte o di ictus.» Attualmente le procedure con catetere non vengono più eseguite solo su pazienti ad alto rischio. In termini di numeri, le TAVI hanno addirittura superato gli interventi chirurgici. I successi hanno avuto un vero e proprio effetto di traino che sta influenzando altri interventi. Anche altre valvole possono ora essere trattate con tecnica mini-invasiva.

In breve: la medicina cardiaca nel nostro paese ha raggiunto un livello molto alto. Nello stesso tempo, non dobbiamo dimenticare che si tratta di una medicina d'avanguardia, che viene utilizzata principalmente per la popolazione anziana nei paesi ricchi. In gran parte del mondo, il problema non è l'usura delle valvole cardiache dovuta all'età. Lì, sono soprattutto i bambini e i giovani adulti ad esserne colpiti.

Fermare la malattia con iniezioni di penicillina
Thomas Pilgrim viaggia in Nepal almeno una volta all'anno. Lontano dalla sala operatoria ibrida di Berna, incontra un mondo e pazienti molto diversi. In Nepal, un bambino su cento soffre di un difetto valvolare di origine reumatica, una malattia insidiosa che per fortuna qui è quasi scomparsa.

Tutto inizia con una tonsillite batterica piuttosto innocua, che guarisce, ma poi può trasformarsi in febbre reumatica acuta. Nel giovane corpo si sviluppa una reazione infiammatoria anomala che attacca le valvole cardiache. Se questa reazione non viene fermata, può verificarsi precocemente un danno permanente. Le valvole cardiache non tengono più o si restringono, il che, senza terapia, può portare a insufficienza cardiaca, ictus e infine alla morte. Eppure la malattia potrebbe essere trattata in modo relativamente semplice e molto economico, come Thomas Pilgrim ha dimostrato in un grande studio sulle scuole nepalesi. Quando i bambini vengono visitati con l'ecografia e questa malattia valvolare viene diagnosticata in una fase iniziale, delle iniezioni mensili di penicillina fermano la malattia o la fanno parzialmente regredire.

«Fino a due terzi di tutte le morti da malattie valvolari nel mondo potrebbero essere prevenute con mezzi semplici», Thomas Pilgrim sintetizza il suo studio. Nella maggior parte dei paesi non si pone nemmeno la questione se sia meglio la chirurgia a cuore aperto o l'intervento valvolare con catetere. Per il suo impegno nella ricerca cardiologica, lo specialista delle valvole cardiache riceve il Premio per la ricerca 2021 della Fondazione Svizzera di Cardiologia.