Una nuova valvola cardiaca in 45 minuti

Martedì è la giornata delle valvole cardiache nel reparto di cardiologia dell’ospedale Triemli di Zurigo. Il primario Prof. Raban Jeger e il suo team inseriscono una nuova valvola aortica in quattro pazienti. Non con un intervento chirurgico, ma tramite un catetere. Per questo motivo si chiama TAVI, impianto valvolare aortico transcatetere. L’intervento dura meno di un’ora e la valvola malata viene sostituita con una nuova, perfettamente funzionante.

Rosa Kellenberger (nome di fantasia) è la prima della mattina. La paziente di 84 anni lamentava una crescente mancanza di respiro durante le attività quotidiane, come salire le scale. Gli esami avevano mostrato che la valvola aortica, una delle quattro valvole cardiache, era calcificata e stenotica. Di conseguenza, non arrivava abbastanza sangue al corpo e il cuore doveva pompare con energia eccessiva. «Se la stenosi progredisce ulteriormente, può verificarsi uno svenimento improvviso», spiega il prof. Jeger. L’intero organo ne risente e può addirittura svilupparsi un’insufficienza cardiaca. Perciò la valvola deve essere sostituita con una artificiale.

Una scoperta medica
La prima sostituzione chirurgica della valvola aortica è stata effettuata con successo a Boston nel 1960. L’intervento a cuore aperto è ancora oggi la procedura standard. Ciò richiede un’anestesia generale, una macchina cuore-polmoni, l’arresto cardiaco e spesso l’apertura dello sterno. Questo intervento è necessario in alcuni casi e presenta dei vantaggi, soprattutto per i pazienti più giovani. Per le persone anziane o con patologie preesistenti, può essere molto pesante o addirittura troppo rischioso. La situazione è cambiata nel 2002 con una scoperta medica: il cardiologo francese Alain Cribier ha impiantato per la prima volta una valvola aortica artificiale tramite catetere su un cuore pulsante. Da allora, la TAVI fa parte delle storie di successo della cardiologia.

Rosa Kellenberger è già nel laboratorio di cateterismo, dove si inseriscono anche gli stent per i pazienti infartuati. La procedura per la TAVI è simile: Raban Jeger spinge un catetere verso il cuore attraverso l’arteria dell’inguine, la nuova valvola viene trasportata nel catetere. La paziente rimane sveglia e reattiva per tutto il tempo, quindi non ha bisogno di anestesia. Mentre Jeger prepara l’accesso per l’impianto con l’assistente, la nuova valvola viene preparata su un tavolo dietro di lui. È la piccola stella di questa mattina. La struttura in filo metallico con i tre lembi è contenuta in un contenitore di plastica trasparente. I lembi sono in tessuto cardiaco di maiale, perciò la valvola è immersa in un liquido di conservazione. È larga solo pochi centimetri. Per inserirla nel catetere molto più stretto, viene ora estratta e ripiegata. La tecnica, che possono eseguire solo persone addestrate e dotate di attrezzature speciali, è detta crimpaggio. Dopo 20 minuti, tutto è pronto per l’intervento.

Intervento breve e preciso
Diversamente dalla chirurgia valvolare, con la TAVI non si rimuove la valvola malata. Si inserisce la nuova all’interno di quella vecchia e la si preme contro la parete del vaso. Quando nel 2007 Raban Jeger ha inserito per la prima volta una valvola di questo tipo in pazienti non operabili, l’emozione e l’incertezza erano ancora grandi. «All’epoca stavamo andando un po’ a tentoni», ricorda. Da allora, molte cose sono migliorate. Gli interventi sono più brevi e più precisi di allora. La TAVI presenta un rischio di complicanze paragonabile a quello della chirurgia tradizionale. Tuttavia, alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di un successivo impianto di pacemaker, se le vie di conduzione per l’attività elettrica del cuore sono state danneggiate durante l’inserimento della valvola.

Dopo aver espanso con un palloncino la valvola cardiaca malata di Rosa Kellenberger, Raban Jeger inserisce la nuova valvola. Si dispiega da sola e si aggancia a quella vecchia. La cosa più importante è ormai fatta. Infine, Jeger e il suo team controllano che tutto sia a posto e a tenuta. Il catetere viene ritirato, l’incisione nell’arteria dell’inguine suturata e dopo tre quarti d’ora la procedura è finita. Oggi, in Svizzera, circa la metà di tutte le valvole aortiche sono impiantate in questo modo e la tendenza è in aumento. Tuttavia, la TAVI è più costosa della sostituzione chirurgica della valvola, motivo per cui per ora è utilizzata in pazienti con un rischio chirurgico più elevato.

Rosa Kellenberger viene ora accompagnata nel reparto di osservazione. Resterà in ospedale fino a venerdì mattina. Se i parametri sono normali, potrà tornare a casa. Non ha bisogno di riabilitazione. «Il suo cuore sta bene. Saltella di nuovo come quello di un puledro», scherza Raban Jeger prima che la paziente lasci il laboratorio di cateterismo. Già da venerdì l’anziana donna in forma, potrà di nuovo salire le scale. 

Oggi, ognuna delle quattro valvole cardiache può essere riparata o sostituita. Tuttavia, gli interventi più comuni vengono eseguiti sulle valvole aortica e mitrale. A seconda della valvola, della patologia e dello stato di salute dei pazienti, sono previsti i seguenti interventi:

• Ricostruzione valvolare: In questa procedura non viene inserita una nuova valvola, ma viene riparata quella malata. Per esempio, modellando i lembi di una valvola mitrale non più a tenuta, in modo che si richiudano bene. La ricostruzione può essere effettuata chirurgicamente o tramite catetere.

• Sostituzione valvolare chirurgica: la cardiochirurgia moderna vanta più di 50 anni di esperienza con queste procedure. La valvola malata viene rimossa e sostituita con una nuova. Ciò richiede un'operazione importante, che di solito comporta l'apertura dello sterno e l'arresto del cuore. Sono state sviluppate anche procedure con incisioni più piccole, ad esempio tra le arcate costali. La protesi valvolare è meccanica o biologica. Quella meccanica dura molto a lungo, ma richiede di assumere un anticoagulante per tutta la vita. Quella biologica non richiede l'anticoagulante, ma deve essere sostituita dopo 10-15 anni.

• Sostituzione valvolare non chirurgica: la nuova valvola cardiaca viene inserita tramite un catetere attraverso un'arteria dell'inguine. Non è necessaria un'operazione importante in anestesia. Tali procedure vengono eseguite dai cardiologi interventisti a cuore battente. Questo accade più spesso con la valvola aortica; la procedura è chiamata TAVI. Ma anche le valvole mitrale e tricuspide possono essere sostituite con una procedura simile. Le valvole sono biologiche e devono essere sostituite dopo circa 10 anni. Trattandosi di procedure recenti, mancano ancora dati a lungo termine.