E finalmente arrivò una terapia

Si immagini la seguente situazione: una paziente arriva in ospedale con un ictus cerebrale. È paralizzata sul lato destro e non riesce più a parlare. Deve aspettare per diverse ore che un medico si occupi di lei, dato che per l’ospedale questa non è un’emergenza. La paziente non riceve un trattamento di emergenza. I medici possono intervenire solo in caso di complicanze, come un’infezione. La paziente rimane nella sua stanza per settimane ed effettua una riabilitazione. Quando lascia l’ospedale, i responsabili sono felici che il posto letto sia finalmente di nuovo libero.

Nessun trattamento di emergenza possibile
Chiunque legga queste righe starà pensando a un paese lontano: questa era la situazione della Svizzera 30 anni fa. Allora non esisteva un trattamento d’emergenza efficace per l’ictus cerebrale. Il fatto che oggi la situazione sia completamente cambiata è dovuto al rapido sviluppo avvenuto a partire dagli anni ’90. «Probabilmente ho vissuto gli anni più entusiasmanti nel campo della neurologia e della terapia dell’ictus cerebrale», commenta il Professore emerito Heinrich Mattle, un pioniere in questo campo. Lui e l’équipe dell’Inselspital di Berna sono stati i primi ad adottare in Svizzera la trombolisi, la prima terapia efficace contro l’ictus, di cui si parlerà più avanti.

Per comprenderne lo sviluppo, è necessario sapere cosa accade durante un ictus cerebrale. L’ictus cerebrale si verifica quando il tessuto del cervello viene danneggiato e muore a causa di un’improvvisa alterazione locale della circolazione sanguigna. La domanda centrale è quindi: come si può evitarne la morte? Già nel XIX secolo si sapeva che l’ictus cerebrale è il risultato di un’emorragia cerebrale o di un infarto ischemico, cioè di un’ostruzione di un’arteria. Per il trattamento d’emergenza è quindi fondamentale sapere quale delle due cause sia presente: si tratta di un vaso sanguigno che si è rotto o, come più spesso accade, di un coagulo di sangue? I rispettivi trattamenti si escludono a vicenda. Si cerca di sciogliere un coagulo con i trombolitici, terapia che sarebbe completamente sbagliata in caso di emorragia.

Finalmente uno sguardo nel cervello
Per molto tempo, il problema è stato che i neurologi non erano in grado di distinguere tra le due cause perché non si riusciva a vedere bene dentro al cervello, protetto dalle ossa del cranio. Solo negli anni ’70 sono emerse gradualmente tecnologie che hanno permesso di fare questa distinzione in modo rapido e senza interventi: la tomografia computerizzata (TC), l’ecodoppler transcranico e la risonanza magnetica (RM). «Tuttavia, per molto tempo non abbiamo avuto un trattamento efficace», spiega Heinrich Mattle, «molti rimedi con i quali si trattavano i pazienti, si sono rivelati inutili o pericolosi». I primi piccoli miglioramenti sono arrivati con la somministrazione di aspirina. Poi nel 1995 è arrivata la svolta: grandi studi clinici hanno dimostrato che la trombolisi endovenosa, cioè il medicamento Alteplase somministrato per via endovenosa, funzionava. I pazienti trattati avevano un decorso molto più favorevole della malattia rispetto a quelli non trattati.

Paura della trombolisi
Perché questo progresso è arrivato piuttosto tardi rispetto alle terapie per l’infarto cardiaco? «Per molto tempo si è temuto che i trombolitici facessero più male che bene al cervello», dice Heinrich Mattle, «e in effetti all’inizio sono stati commessi degli errori per la mancanza di conoscenze». Le terapie sono state iniziate troppo tardi, sono stati somministrati principi attivi inutili. Con gli studi sopra citati, tuttavia, sono stati compiuti i primi progressi. All’Inselspital, Gerhard Schroth, anche lui Professore emerito, e il suo gruppo di neuroradiologi, hanno iniettato trombolitici non solo per endovenosa, ma con successo anche attraverso un catetere direttamente nel coagulo. «In seguito i nostri neuroradiologi hanno anche provato ad aspirare il coagulo con un catetere», spiega Heinrich Mattle. Questo è stato l’inizio di un altro nuovo metodo, che prevede la rimozione meccanica di un grosso coagulo di sangue dal vaso cerebrale.

«Oggi, probabilmente, abbiamo quasi raggiunto il gold standard nel trattamento dell’ictus». Mattle fa riferimento al successivo passo da gigante nello sviluppo dopo il 2009. Il team di Berna è stato di nuovo uno dei primi al mondo a rimuovere un coagulo dalle arterie cerebrali utilizzando un catetere con una griglia metallica. Anche in questo caso, all’inizio c’erano forti dubbi: è più dannoso che utile? Nel 2014 e nel 2015, diversi studi di grandi dimensioni hanno infine confermato che il cosiddetto stent retriever accelera e migliora ulteriormente il trattamento rispetto alla sola trombolisi. Da quel momento in poi si è applicato il principio: somministrare la trombolisi endovenosa immediatamente al momento della diagnosi. Se le immagini della TAC o della risonanza magnetica mostrano un’occlusione di una grande arteria cerebrale, i pazienti vengono portati in sala di angiografia. Con l’aiuto della visualizzazione dei vasi sull’immagine radiografica, il neuroradiologo utilizza un catetere per far avanzare una griglia metallica, lo stent retriever, fino al coagulo nell’arteria cerebrale. Il coagulo di sangue può quindi essere rapidamente rimosso dall’arteria con la griglia metallica e il sangue torna a scorrere. Una piccola rivoluzione.

Solo il trattamento tempestivo è efficace
«Abbiamo dovuto imparare molto», continua Heinrich Mattle, «compreso il fatto che il trattamento d’emergenza di solito porta a buoni risultati solo nelle prime ore». La migliore tecnologia è di scarsa utilità in caso di ictus cerebrale se viene applicata troppo tardi. In definitiva, il trattamento funziona solo se la popolazione riconosce i sintomi di un ictus e reagisce correttamente in caso di emergenza. «La prima campagna sull’ictus cerebrale della Fondazione Svizzera di Cardiologia nel 2000 è stata di importanza cruciale», afferma Mattle, «per la prima volta, i segni e il trattamento di un ictus cerebrale sono stati ampiamente discussi in Svizzera e anche i politici hanno riconosciuto il problema». Con l’aiuto della Società Cerebrovascolare Svizzera, fondata nel 1996, è stata creata in Svizzera una rete di cliniche per l’ictus, i cosiddetti Stroke Center e Stroke Unit. Sono centri di medicina altamente specializzata e sono attrezzati per una terapia d’emergenza rapida. In questo modo, migliorano le possibilità dei pazienti di sopravvivere a un ictus senza sequele