Und dann gab es erstmals eine Behandlung
Ärztinnen und Ärzte waren jahrzehntelang ratlos. Wie behandelt man einen akuten Hirnschlag? Heute überleben viele Betroffene ohne Folgeschäden – dank der revolutionären Entwicklungen der letzten Jahre. Erst mussten Befürchtungen überwunden werden, wie der Pionier und Hirnschlagspezialist Heinrich Mattle berichtet.
Stellen Sie sich folgende Situation vor: Eine Patientin kommt mit einem Hirnschlag ins Spital. Sie ist rechtsseitig gelähmt und kann nicht mehr sprechen. Dort muss sie mehrere Stunden warten, bis sich ein Arzt oder eine Ärztin um sie kümmert. Denn fürs Spital handelt es sich nicht um einen Notfall. Eine Akutbehandlung bekommt die Patientin nicht. Lediglich bei Komplikationen wie beispielsweise einer Infektion können die Ärzt*innen etwas ausrichten. Sie liegt wochenlang in ihrem Zimmer und erhält eine Rehabilitation. Wenn sie das Spital verlässt, sind die Verantwortlichen froh, dass das Bett endlich wieder frei wird.
Keine Therapie zur Hand
Wer dies liest, denkt wahrscheinlich an ein fernes Land. Aber so war es in der Schweiz noch vor 30 Jahren. Damals gab es keine wirksame Notfallbehandlung bei einem Hirnschlag. Dass dies heute völlig anders ist, haben wir der rasanten Entwicklung seit den 1990er-Jahren zu verdanken. «Ich habe wohl die spannendsten Jahre in der Neurologie und Hirnschlagtherapie erlebt», hält der emeritierte Professor Heinrich Mattle fest, ein Pionier in diesem Bereich. Er und das Team im Berner Inselspital wendeten in der Schweiz früh die Thrombolyse an, die erste wirksame Hirnschlagtherapie, von der noch später die Rede sein wird.
Um die Entwicklung zu verstehen, muss man wissen, was bei einem Hirnschlag passiert. Ein Hirnschlag, auch Schlaganfall genannt, liegt vor, wenn Gehirngewebe wegen einer plötzlichen regionalen Störung der Blutzirkulation geschädigt wird und abstirbt. Die zentrale Frage lautet daher: Wie kann man das Absterben stoppen? Schon im 19. Jahrhundert war aufgrund von Untersuchungen bekannt, dass der Hirnschlag entweder die Folge einer Hirnblutung oder eines ischämischen Infarkts, also einer verschlossenen Arterie, ist. Für die Notfallbehandlung ist es folglich entscheidend, welche der beiden Ursachen vorliegt: Ist es ein geplatztes Blutgefäss oder, was meist der Fall ist, ein Gerinnsel? Die jeweiligen Behandlungen schliessen sich aus. Ein Gerinnsel versucht man mit Thrombolytika aufzulösen, die bei einer Blutung komplett falsch wären.
Endlich Einblick ins Gehirn
Das Problem war lange, dass die Neurologie die beiden Ursachen nicht unterscheiden konnte, weil es lange keinen gescheiten Einblick ins mit dem Schädelknochen geschützte Gehirn gab. Erst in den 1970er-Jahren kamen schrittweise die Technologien, die diese Unterscheidung rasch und ohne Eingriffe erlaubten: die Computertomographie (CT), die transkraniale Dopplersonografie und die Magnetresonanztomographie (MR). «Eine wirksame Behandlung hatten wir trotzdem lange nicht», sagt Heinrich Mattle, «viele Mittel, mit denen man behandeln wollte, stellten sich als nutzlos oder gefährlich heraus.» Eine erste kleine Verbesserung kam mit der Gabe von Aspirin. 1995 dann die Wende: Grosse Studien zeigten, dass die intravenöse Thrombolyse, also das über die Venen verabreichte Medikament Alteplase, wirkte. Damit behandelte Patient*innen hatten einen viel günstigeren Krankheitsverlauf als unbehandelte.
Angst vor der Thrombolyse
Wieso kam dieser Fortschritt verglichen mit der Herzinfarktbehandlung eher spät? «Lange wurde befürchtet, dass Thrombolytika im Gehirn mehr Schaden anrichten als nützen», sagt Heinrich Mattle, «und tatsächlich hatte man anfänglich mangelnder Kenntnisse wegen auch Fehler gemacht.» Therapien wurden zu spät eingeleitet, nutzlose Wirkstoffe wurden verabreicht. Mit den erwähnten Studien war nun aber ein erster Fortschritt erzielt. Am Inselspital spritzten der heute ebenfalls emeritierte Professor Gerhard Schroth und sein neuroradiologisches Team Thrombolytika nicht nur über die Venen, sondern auch erfolgreich über einen Katheter direkt ins Gerinnsel. «Unsere Neuroradiologen versuchten später zusätzlich, das Gerinnsel mit dem Katheter abzusaugen», erklärt Heinrich Mattle. Dies war der Anfang einer weiteren neuen Methode, bei der man einen grossen Blutpfropfen mechanisch aus dem Hirngefäss entfernt.
«Heute haben wir den Goldstandard in der Hirnschlag-Behandlung wohl nahezu erreicht.» Damit spricht Mattle den nächsten riesigen Entwicklungsschritt nach 2009 an. Das Team in Bern gehörte wiederum weltweit zu den ersten, die ein Gerinnsel per Katheter mit einem Metallgitter aus den Gehirnarterien entfernten. Auch hier zunächst die grossen Zweifel: Schadet das mehr, als es nützt? Mehrere grosse Studien bestätigten 2014 und 2015 schliesslich, dass der sogenannte Stent Retriever verglichen mit der alleinigen Thrombolyse die Behandlung weiter beschleunigt und verbessert. Von nun an hiess es: Gleich bei der Diagnose wird eine intravenöse Thrombolyse verabreicht. Zeigen die CT- oder MR-Bilder einen Verschluss einer grossen Hirnarterie, werden die Patient*innen in den Angiographieraum gebracht. Mit Unterstützung des Röntgenbilds der Gefässe stösst der Neuroradiologe mit einem Katheter ein Metallgitter, eben einen Stent Retriever, bis zum Gerinnsel in der Hirnarterie vor. Der Blutpfropfen kann dann mit dem Metallgitter rasch aus der Arterie entfernt werden und das Blut fliesst wieder. Eine kleine Revolution.
Nur rasche Behandlung funktioniert gut
«Wir mussten viel lernen», fährt Heinrich Mattle fort, «unter anderem auch, dass eine Akutbehandlung meist nur in den ersten Stunden zu guten Resultaten führt.» Die beste Technologie nützt beim Hirnschlag wenig, wenn sie zu spät angewendet wird. Letztlich funktioniert die Behandlung nur, wenn die Bevölkerung die Symptome eines Hirnschlags erkennt und im Notfall richtig reagiert. «Die erste Hirnschlagkampagne der Schweizerischen Herzstiftung im Jahr 2000 war von ausschlaggebender Bedeutung», sagt Mattle, «erstmals wurde in der Schweiz breit über die Anzeichen und Behandlung eines Hirnschlags gesprochen und auch die Politik erkannte das Problem.» Mit Hilfe der 1996 gegründeten Schweizerischen Hirnschlaggesellschaft wurde in der Schweiz ein Netzwerk von Hirnschlagkliniken eingerichtet, die sogenannten Stroke Centers und Stroke Units. Sie sind Teil der hochspezialisierten Medizin und für die rasche Akuttherapie ausgerüstet. Dadurch verbessern sie die Chance der Patient*innen, einen Hirnschlag ohne Folgeschäden zu überleben.
