Enfin, le premier traitement arriva

Imaginez la situation suivante: une patiente victime d’une attaque cérébrale arrive à l’hôpital. Elle est paralysée du côté droit et n’arrive plus à parler. Elle doit tout d’abord attendre plusieurs heures qu’un ou une médecin s’occupe d’elle. Car pour l’hôpital, il ne s’agit pas d’une urgence. En phase aiguë, la patiente ne reçoit pas de traitement. Les médecins peuvent tout juste soigner les complications, comme par exemple une infection. La patiente passe plusieurs semaines au lit dans une chambre d’hôpital et bénéficie d’une réadaptation. Lorsqu’elle sort de l’hôpital, les responsables sont contents que le lit se libère enfin.

Aucune possibilité de traitement en phase aiguë
Cette description vous fait peut-être penser à un pays lointain, mais telle était la situation en Suisse il y a tout juste une trentaine d’années. Il n’y avait aucun traitement efficace de l’attaque cérébrale en phase aiguë. Ce sont les progrès fulgurants accomplis depuis les années 1990 qui font que tout est différent de nos jours. «Je pense avoir vécu les années les plus passionnantes dans le traitement de l’attaque cérébrale et en neurologie», dit le professeur émérite Heinrich Mattle, qui fut un pionnier dans ce domaine. Lui et l’équipe de l’Hôpital de l’Île à Berne ont été parmi les premiers à utiliser en Suisse la thrombolyse, premier traitement efficace de l’attaque cérébrale, sur laquelle nous reviendrons plus loin.

Pour comprendre l’évolution des traitements, il faut savoir ce qui se produit lors d’une attaque cérébrale (accident vasculaire cérébral, AVC): cet accident signifie que, en raison d’une perturbation soudaine de la circulation sanguine locale, des tissus cérébraux subissent des lésions et meurent. La question essentielle est donc de savoir comment stopper cette dégradation des tissus. Dès le XIX^e siècle, des examens avaient permis de comprendre que l’attaque cérébrale est causée, soit par une hémorragie cérébrale, soit par un infarctus ischémique, c’est-à-dire l’obstruction d’une artère. Pour le traitement d’urgence, il est donc décisif de savoir à laquelle de ces deux causes on est confronté: la rupture d’un vaisseau sanguin ou, cas le plus fréquent, l’obstruction par un caillot de sang? Les deux méthodes de traitement s’excluent mutuellement. En effet, en présence d’un caillot, on s’efforce de le dissoudre par des thrombolytiques, entièrement contre-indiqués en revanche en cas d’hémorragie.

Enfin des images du cerveau
Le problème fut longtemps que la neurologie ne pouvait pas distinguer les deux causes, car on ne disposait pas de techniques permettant d’observer le cerveau protégé par les os du crâne. Les technologies permettant de faire cette distinction rapidement et sans intervention arrivèrent peu à peu dans les années 1970: la tomodensitométrie (CT, scanner), l’écho-Doppler transcrânien et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). «Mais nous n’avions toujours pas de traitement efficace», raconte Heinrich Mattle, «on essaya de nombreux médicaments qui s’avérèrent inutiles, voire dangereux.» On obtint une première petite amélioration en administrant de l’Aspirine. En 1995, le tournant eut lieu: de grandes études montrèrent que la thrombolyse intraveineuse, c’est-à-dire l’administration via une veine d’un médicament appelé Altéplase, était efficace. L’évolution de la maladie était beaucoup plus favorable chez les patient-e-s ainsi traité-e-s qu’en l’absence de traitement.

Peur de la thrombolyse
Pourquoi, comparé au traitement de l’infarctus du myocarde, ce progrès est-il arrivé relativement tard? «On a longtemps craint que, dans le cerveau, les thrombolytiques fassent plus de mal que de bien», explique Heinrich Mattle, «et de fait, au début, faute de connaissances, on a aussi fait des erreurs.» Les traitements étaient mis en route trop tard, on administrait des substances inefficaces. Mais les études mentionnées apportèrent un premier progrès. À l’Hôpital de l’Île, Gerhard Schroth, lui aussi entre-temps émérite, et son équipe de neuroradiologie, réussirent à administrer les thrombolytiques non seulement par voie veineuse, mais également en utilisant un cathéter pour atteindre directement le caillot. «Plus tard, nos neuroradiologues se sont aussi efforcés d’aspirer le caillot à l’aide du cathéter», raconte Heinrich Mattle. Ce fut le début d’une autre nouvelle méthode qui permet d’extraire mécaniquement de gros caillots de sang d’un vaisseau sanguin cérébral.

«Aujourd’hui, je pense que nous ne sommes pas loin de l’idéal dans le traitement de l’attaque cérébrale». Il entend par là la grande étape franchie à partir de 2009: à nouveau, l’équipe bernoise fut parmi les premières au monde à extraire un caillot d’une artère cérébrale à l’aide d’une grille métallique introduite par cathéter. Là encore, les doutes étaient grands au début: risquait-on de faire plus de mal que de bien? Finalement, en 2014 et 2015, de grandes études confirmèrent que cette technique appelée stent retriever améliorait et accélérait le traitement par rapport à la thrombolyse seule. Depuis, la thrombolyse intraveineuse est administrée aussitôt après le diagnostic. Si le scanner ou l’IRM révèle l’obstruction d’une grosse artère cérébrale, le ou la patient-e est transféré-e en salle d’angiographie. En s’aidant de l’image radiologique des vaisseaux sanguins, le neuroradiologue pousse le cathéter équipé d’une grille métallique cylindrique, le stent retriever, jusqu’au caillot qui obstrue une artère du cerveau. La grille lui permet d’extraire rapidement le caillot de l’artère pour rétablir la circulation sanguine. Une petite révolution.

Le traitement doit être rapide pour fonctionner
«Nous avons dû apprendre beaucoup de choses», poursuit Heinrich Mattle, «entre autres que le traitement en phase aiguë n’aboutit en général à de bons résultats que s’il intervient dans les premières heures.» La meilleure technologie ne peut pas faire grand-chose contre l’attaque cérébrale si elle arrive trop tard. Donc au bout du compte, le traitement ne fonctionne que si la population reconnaît les symptômes de l’attaque cérébrale et réagit correctement en cas d’urgence. «La première campagne de la Fondation Suisse de Cardiologie sur l’attaque cérébrale en 2000 a été décisive», affirme Heinrich Mattle, «pour la première fois, on a largement parlé en Suisse des symptômes et du traitement de l’attaque cérébrale et les cercles politiques ont aussi reconnu le problème.» Avec l’aide de la Société Cérébrovasculaire Suisse, créée en 1996, un réseau de cliniques spécialisées dans l’attaque cérébrale, les Stroke Centers et Stroke Units, a été mis en place en Suisse. Ces cliniques font partie de la médecine hautement spécialisée et sont équipées pour un traitement rapide en phase aiguë, ce qui améliore les chances des patient-e-s de survivre à l’attaque cérébrale sans séquelles.