Trattamento dell'angina pectoris

Negli ultimi anni gli impianti di stent sono stati oggetto di critiche. Secondo il cardiologo Lorenz Räber dell'Inselspital di Berna, sono un metodo sostenibile per curare l'angina pectoris e prevenire un infarto cardiaco. Nell'intervista spiega quale trattamento viene utilizzato e quando.

L'angina pectoris è una malattia comune. Con quali sintomi i pazienti si presentano per la prima volta dal medico?
Prof. Dr. Lorenz Räber: L'angina pectoris si manifesta tipica­mente durante uno sforzo come una sensazione di pres­sione sotto lo sterno o nella parte sinistra del torace. Più raramente, l'angina si percepi­sce nel collo o nella zona della mascella, nella parte superiore dell'addome, al braccio sinistro o nella schiena. Alcuni pazienti non percepiscono una pressione, ma affanno o una riduzione delle prestazioni fisiche.

In quali situazioni compaiono i sintomi?
Soprattutto durante gli sforzi fisici, ma possono anche essere scatenati dai pasti, dal freddo o dall'agitazione. Esistono anche forme atipiche di angina che si verifi­cano a riposo.

Quali accertamenti servono? A cosa devono prestare attenzione i cardiologi?
Vanno ascoltati attentamente i sintomi ed è necessario valutare se si tratta veramente di angina pectoris. Il primo passo è quindi quello di eseguire un'ecografia cardiaca per valutare la funzione cardiaca, o se esistono spiegazioni alternative per l'angina, per esempio un restringimento della valvola aortica. Spesso viene eseguito un test da sforzo, ma la sua capacità diagnostica, per quanto riguarda il restringimento dei vasi, è limita­to. Sono sempre più utilizzati esami più precisi e non in­vasivi come la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica o la scintigrafia. Se c'è un sospetto molto elevato di restringimento, dovrebbe essere effettuato direttamente un esame con cateterismo cardiaco.

Come viene trattata l'angina pectoris?
In presenza di fattori di rischio, se è confermato il sospetto di angina dovuta al restringimento delle coro­narie, viene effettuato direttamente un cateterismo cardiaco e un trattamento invasivo. I fattori di rischio comprendono, per esempio, una ridotta funzione di pompa del cuore, un sospetto restringimento di un vaso principale o un'angina gravemente limitante. Se non c'è una costellazione di fattori di rischio, si può ten­tare prima la terapia con i medicamenti, che, tuttavia, hanno dimostrato di risolvere l'angina in modo meno efficiente degli stent.

Quali medicamenti si usano?
Ci sono molte classi di principi attivi che migliorano la perfusione cardiaca o riducono il carico di lavoro del muscolo cardiaco. I più comuni sono i beta­bloccanti, i calcio antagonisti e i nitrati. Gli specialisti valuteranno quale tra questi è quello più appropriato. Poi è necessa­rio valutare se la terapia riduce sufficientemente i sintomi e se il medicamento è ben tollerato.

Quando è necessario un intervento?
In linea di principio, il trattamento delle coronarie va considerato per ogni paziente con angina causata da un restringimento. Se il medicamento serve a poco o se ci sono effetti collaterali, si esegue un cateterismo cardia­co e il relativo trattamento. Ci sono pazienti che non accettano di prendere altre medicine per l'angina oltre all'aspirina e ai medicamenti che abbassano il coleste­rolo. Anche in questi casi, è consigliabile eseguire diret­tamente il cateterismo cardiaco. Il trattamento deve es­sere effettuato rapidamente anche in caso di infarto cardiaco o imminente infarto cardiaco e in presenza di una costellazione di fattori di rischio già menzionata.

Si usano effettivamente troppi stent, come si discute sempre più in modo controverso?
Oggi si valuta molto attentamente la necessità dell'im­pianto di uno stent, in base ai risultati ottenuti dai cardiologi di riferimento e della valutazione dei medici che eseguono direttamente la procedura. I pazienti sono svegli durante l'esame e dovrebbero essere coinvolti nella decisione. All'Inselspital, dove viene eseguita la maggior parte degli impianti di stent in Svizzera, il numero di procedure è stato molto stabile negli ultimi anni.

Gli stent hanno anche degli svantaggi?
L'impianto di stent è un metodo ben sperimentato e sicuro per rimuovere in modo permanente il restringi­mento e curare l'angina pectoris. Gli stent di oggi hanno uno spessore di soli 60­80 micrometri e sono rivestiti da medicamenti ben tollerati: ciò permette loro di guarire rapidamente. Il problema della formazione di coaguli è stato praticamente eliminato. L'impianto di stent ha dimostrato di ridurre il rischio di futuri infarti cardiaci spontanei, poiché questi si verificano spesso intorno alle zone ristrette. Tuttavia, c'è un rischio del 2­3% di subire un infarto cardiaco innescato dall'impianto dello stent. L'infarto cardiaco risultante causa solo un fastidio temporaneo subito dopo la procedura nel 10% circa dei casi e di solito non ha conseguenze per la salute.

Quando si effettuano dilatazioni senza l'impianto di uno stent?
Gli stent sono stati introdotti per migliorare le percen­tuali di apertura dopo la dilatazione del restringimento, ed è per questo che gli stent vengono utilizzati come soluzione sostenibile in più del 90% degli interventi. Oggi esistono anche palloncini che rilasciano un medi­camento: vengono utilizzati prima nei piccoli vasi o, eccezionalmente, quando il risultato del trattamento è molto buono dopo la sola dilatazione con palloncino. In questi casi il vaso viene trattato con un palloncino rive­stito di medicamento senza inserire uno stent.

Quando viene presa in considerazione la chirurgia di bypass?
La chirurgia di bypass deve essere presa in considerazio­ne nei casi di malattia coronarica molto estesa, con coin­volgimento di diversi vasi per lunghi tratti o se è inte­ressato il tronco principale. Ci sono anche una serie di fattori che devono essere considerati, per esempio età, diabete, malattie secondarie. La decisione se usare un bypass o uno stent è sempre considerata con attenzione con il coinvolgimento dei cardiochirurghi.

Dopo la procedura cosa devono ricordare i pazienti?
Quale contributo possono dare alla loro salute?Dopo l'inserimento dello stent è molto importante assu­mere regolarmente due medicamenti che diluiscono il sangue per diversi mesi. Questi prevengono l'occlusione dello stent. È anche importante sapere che gli stent gua­riscono solo la punta dell'iceberg. I depositi dovuti all'ar­teriosclerosi dei vasi non sono chiaramente limitati: di solito si estendono oltre l'area trattata con lo stent e possono continuare a crescere nel corso degli anni.

Pertanto, è della massima importanza agire nel miglior modo possibile su tutti i fattori di rischio. Questi com­prendono smettere di fumare, ridurre sensibilmente il colesterolo, abbassare adeguatamente la pressione arte­riosa, controllare bene il diabete, evitare il sovrappeso, praticare esercizio fisico con regolarità, seguire una dieta sana ed evitare uno stress eccessivo.

Quando diventa pericolosa l'angina pectoris?
Se aumentano la frequenza, la durata o l'intensità, l'an­gina pectoris deve essere valutata al più presto possibile con il cateterismo cardiaco, poiché c'è il rischio di un infarto cardiaco, che potenzialmente può essere fatale.

Cosa fare se i sintomi continuano, nonostante gli interventi e la terapia farmacologica?
Qui sorgono diverse domande. In primo luogo, è neces­sario essere certi che siano ben aperti tutti i vasi coro­narici. Se non è così, ciò può forse essere reso possibile con tecniche speciali in centri con molta esperienza. Semmai, si deve chiarire se è presente un'angina dei piccoli vasi, per cui non ci sono più restringimenti visibili. Questo viene valutato nel laboratorio di catete­rismo. A seconda dei risultati degli accertamenti, viene poi fatto un altro tentativo di utilizzare un medica­mento antianginoso.