Traitement de l'angine de poitrine

Depuis quelques années, on entend critiquer l’implantation de stents. Pour Lorenz Räber, cardiologue à l’Hôpital de l’Île à Berne, ils restent une méthode qui permet de remédier durablement à l’angine de poitrine et de prévenir l’infarctus du myocarde. Dans l’interview, il évoque les différents traitements à disposition.

L’angine de poitrine est une maladie fréquente. Quels sont les symptômes qui amènent les personnes touchées à consulter?
Pr Lorenz Räber: La manifestation typique de l’angine de poitrine ou an­gor est une sensation d’oppression apparaissant à l’effort, ressentie au milieu de la poitrine ou sur le côté gauche. Plus rarement, elle se fait sentir dans la gorge ou la mâchoire, le ventre, le bras gauche ou le dos. Cer­tains patients ne ressentent pas d’oppression, mais des difficultés respiratoires ou une baisse de leur capacité à faire des efforts physiques.

Dans quelles situations les symptômes se font-ils sentir?
En particulier lors d’efforts physiques. Mais ils peuvent aussi être déclenchés par un repas, le froid ou l’excitation. Il y a aussi des formes atypiques d’angor qui se produisent au repos.

Comment a lieu le diagnostic? À quoi les cardiologues doivent-ils prêter attention?
Le ou la cardiologue doit questionner soigneusement le ou la patiente sur ses symptômes et évaluer s’il s’agit vraiment d’une angine de poitrine. On procède tout d’abord à un ultrason du cœur pour évaluer son fonc­tionnement, et voir s’il y a une explication alternative aux douleurs, par exemple un rétrécissement (sténose) de la valve aortique. On peut réaliser également un test d’effort, mais sa capacité à confirmer ou infirmer une sténose coronarienne est limitée. On utilise de plus en plus souvent des examens plus précis, non invasifs, comme, par exemple, le scanner, l’IRM ou la scinti­graphie. Mais en cas de fort soupçon de sténoses, il est préférable de réaliser immédiatement un examen par cathéter cardiaque, la coronarographie.

Comment soigne-t-on l’angine de poitrine?
Si le soupçon d’angine de poitrine due à une ou plu­sieurs sténoses dans les artères coronaires est élevé et que la situation est à risque, on réalise alors immédiate­ment un examen par cathéter qui permet de confirmer le diagnostic et, durant la même procédure, d’entre­prendre le traitement. Les situations à risque sont, par exemple, une diminution de la fonction cardiaque, un soupçon de sténose du tronc artériel principal, ou en­core, d’autres symptômes très invalidants. En l’absence de ces critères, on peut d’abord essayer de traiter le pro­blème par des médicaments. Mais on sait que les médi­caments sont moins efficaces pour traiter l’angor qu’une angioplastie coronaire, c’est­à­dire une inter­vention avec pose de stents.

Quels sont les médicaments utilisés?
Il y a de nombreuses classes de substances qui amé­liorent la circulation sanguine dans le cœur ou réduisent la charge de travail de celui­ci. Les plus courants sont les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques et les dérivés nitrés. Le ou la cardiologue choisit le médicament le mieux adapté à la situation, puis évalue au cours du temps son efficacité et l’absence d’effets secondaires.

Quand une intervention est-elle nécessaire?
En principe, il faut envisager une angioplastie coronaire chez tout patient et toute patiente qui souffre d’angine de poitrine due à des sténoses coronariennes. Si le traite­ment médicamenteux a été initialement choisi, la réali­sation d’une coronarographie devrait être entreprise si le traitement non invasif n’est pas assez efficace contre les douleurs ou en cas d’effets secondaires. Certaines personnes ne souhaitent pas augmenter encore le nombre de médicaments qui leur sont prescrits, sachant que l’aspirine et les hypolipémiants sont «obligatoires» en cas d’angor. Dans ce cas, il est préférable de réaliser directement un examen par cathéter. En cas d’infarctus du myocarde ou de menace d’infarctus du myocarde ou en présence des risques que j’ai men tionnés précédem­ment, l’examen par cathéter doit être effectué urgemment.

Est-il vrai que l’on pose trop de stents, comme on l’entend souvent?
La décision d’implanter un ou des stents durant une coronarographie est soupesée méticuleusement par le médecin réalisant l’intervention sur la base des informations et diagnostics fournis par le cardiologue qui transfère le patient. Le ou la patiente est r éveillé­e pendant l’examen et doit être impliqué­e dans la décision. À l’Hôpital de l’Île, où nous réalisons la majeure partie des implantations de stents en Suisse, le nombre d’interventions est stable depuis plusieurs années.

Les stents présentent-ils aussi des inconvénients?
L’implantation d’un stent est une méthode éprouvée et sûre pour remédier durablement aux sténoses corona­riennes et à l’angine de poitrine. Le maillage qui consti­tue les stents modernes a une épaisseur de 60 à 80 mi­cromètres et est enduit de médicaments bien tolérés qui leur permettent de se fixer rapidement. Le problème de la formation de caillots dans le stent est devenu très rare. Il est démontré que l’implantation d’un stent réduit le risque d’infarctus du myocarde dans le futur, car ceux­ci se produisent le plus souvent dans les zones rétrécies des vaisseaux coronariens. Il existe un risque de 2 à 3% de subir un infarctus du myocarde déclenché par l’implantation du stent lui­même. Un tel infarctus entraîne des symptômes passagers juste après l’inter­vention dans une minorité des cas seulement (chez en­viron 10% des 2% de patients avec infarctus «péri­ procédural»), et il n’a le plus souvent pas de conséquences à long terme pour la santé.

Quand réalise-t-on une dilatation sans stent?
Les stents ont été inventés pour améliorer et maintenir l’ouverture d’une coronaire après une dilatation par bal­lon de la zone rétrécie. C’est pourquoi, dans plus de 90% des interventions, on utilise des stents, car ils sont une solution durable. Depuis peu, de nouveaux ballonnets enduits de médicament sont disponibles pour l’utilisa­tion dans les vaisseaux les plus fins ou, exceptionnelle­ment, lorsque le résultat de la dilatation par le ballonnet seul est bon, on ne pose pas de stent.

Quand envisage-t-on une opération de pontage aorto-coronarien?
Si plusieurs artères coronaires sont très endommagées sur une grande longueur, ou si le tronc artériel principal est concerné, un pontage doit être envisagé. Cette déci­sion doit tenir compte de toute une série de facteurs, comme l’âge, la présence d’un diabète ou d’autres maladies. La décision en faveur d’un pontage ou de la mise en place d’un stent est toujours soupesée soigneu­sement en impliquant un ou une chirurgienne cardiaque et en prenant en compte l’avis du patient lorsque cela est possible.

À quoi les patient-e-s doivent-ils/-elles faire attention après l’intervention?
Quelle peut être leur contribution à leur santé?Après la pose d’un stent, il est très important de prendre régulièrement deux anticoagulants pendant plusieurs mois pour éviter que les stents se bouchent. Il faut savoir qu’un stent ne traite que la partie émergée de «l’ice­berg». Les dépôts de cholestérol dans les vaisseaux san­guins, l’athérosclérose, ne sont pas limités à une zone précise, ils dépassent souvent la zone où le stent a été posé et peuvent toucher d’autres vaisseaux dans le cœur mais aussi dans le reste du corps.

Il est donc capital de contrôler le mieux possible tous les facteurs de risque: arrêt du tabac, forte réduction du taux de cholestérol, contrôle de l’hypertension artérielle et du diabète, réduction de l’excès de poids, activité physique régu­lière, alimentation saine et enfin réduction du stress.

Quand l’angine de poitrine est-elle dangereuse?
Si la fréquence, la durée ou l’intensité des douleurs dans la poitrine augmentent, il faut très rapidement réagir et réaliser une coronarographie, car cela indique une me­nace d’infarctus du myocarde potentiellement mortel.

Que faites-vous si des symptômes persistent malgré l’intervention et les médicaments?
Il faut alors se poser plusieurs questions: s’assurer pre­mièrement que toutes les artères coronaires sont bien ouvertes­ dans le cas contraire, des centres très expéri­mentés pourront peut­être y remédier par des tech­niques spécifiques. Il faut éventuellement déterminer s’il y a un angor des fins vaisseaux sans rétrécissements visibles. Pour cela, on réalise des examens au labora­toire de cathétérisme cardiaque. En fonction du diagnostic, on essaye à nouveau d’employer un médica­ment adéquat.