Behandlung von Angina pectoris

Stentimplantationen sind in den letzten Jahren in die Kritik geraten. Für den Kardiologen Lorenz Räber vom Berner Inselspital sind sie eine nachhaltige Methode, eine Angina pectoris zu beseitigen und einen Herzinfarkt zu verhindern. Im Interview erklärt er, welche Behandlung wann zum Einsatz kommt.

Angina pectoris ist eine häufige Erkrankung. Mit welchen Symptomen kommen Betroffene erstmals zum Arzt, zur Ärztin?
Prof. Dr. Lorenz Räber: Typischer­weise äussert sich die Angina pectoris durch ein belastungs­abhängiges Druckgefühl unter dem Brustbein oder im Bereich der linken Brust. Seltener wird die Angina pectoris im Hals- oder Kieferbereich, dem Oberbauch, dem linken Arm oder im Rücken verspürt. Gewisse Patienten spüren keinen Druck, sondern eine Atemnot oder Leistungseinbusse.

In welchen Situationen zeigen sich die Symptome?
Besonders bei körperlichen Belastungen. Sie können aber auch durch Essen, Kälte oder Aufregung ausgelöst werden. Es gibt zudem atypische Formen der Angina pectoris, die in Ruhe auftreten.

Was klärt man ab? Worauf muss der Kardiologe, die Kardiologin achten?
Er oder sie muss sorgfältig das Beschwerdebild erfragen und abschätzen, ob es sich tatsächlich um eine Angina pectoris handelt. Als erster Schritt wird dann ein Herz­ultraschall durchgeführt, um zu sehen, wie gut die Herzfunktion ist. Oder ob es alternative Erklärungen für die Angina pectoris gibt, zum Beispiel eine verengte Aortenklappe. Häufig wird ein Belastungstest durchge­führt, dessen Nachweiskraft hinsichtlich Engstellen aber Grenzen hat. Immer häufiger kommen präzisere, nicht invasive Abklärungen wie beispielsweise die Computertomographie, MRI oder Szintigraphie zum Einsatz. Bei sehr hohem Verdacht auf Verengungen sollte direkt eine Herzkatheteruntersuchung erfolgen.

Wie wird die Angina pectoris behandelt?
Wenn sich der Verdacht auf eine Angina pectoris infolge von Verengungen der Herzkranzgefässe erhärtet, erfolgt bei einer Risikokonstellation direkt eine Herzkatherun­tersuchung und eine invasive Behandlung. Zu den Risiken gehören beispielsweise eine erniedrigte Pump­leistung des Herzens oder eine vermutete Verengung im Hauptverteilergefäss oder eine stark einschränkende Angina pectoris. Besteht keine Risikokonstellation, kann zuerst ein Behandlungsversuch mit Medikamenten er­folgen. Medikamente beheben die Beschwerden der Angina pectoris allerdings nachweislich weniger gut als Stents.

Welche Medikamente kommen zum Einsatz?
Es gibt zahlreiche Substanzklassen, welche die Herz­durchblutung verbessern oder die Arbeitsbelastung des Herzmuskels reduzieren. Die häufigsten sind Betablocker, Calcium-­Antagonisten und Nitrate. Der Herzspezialist oder die Herzspezialistin wird erwägen, welches Präpa­rat am geeignetsten ist. Danach muss evaluiert werden, ob der Einsatz die Beschwerden hinreichend mindert und ob das Medikament gut vertragen wird.

Wann wird ein Eingriff nötig?
Grundsätzlich muss die Herzkranzgefässbehandlung bei jedem Patienten, bei jeder Patientin mit Angina pectoris, die auf Engstellen zurückzuführen ist, erwogen werden. Nützen die Medikamente zu wenig oder be­stehen Nebenwirkungen, wird eine Herzkatheterunter­suchung mit einer Behandlung durchgeführt. Es gibt Patientinnen und Patienten, die sich nicht vorstellen können, neben Aspirin und Cholesterinsenkern noch weitere Medikamente gegen Angina pectoris einzu­nehmen. Auch dann ist es angezeigt, den Herzkathetereingriff direkt durchzuführen. Beim Herzinfarkt oder einem drohenden Herzinfarkt und beim Vorliegen einer bereits erwähnten Risikokonstellation muss eine Behandlung zudem rasch erfolgen.

Werden tatsächlich zu viele Stents eingesetzt, wie immer wieder kontrovers diskutiert wird?
Ob eine Stentimplantation notwendig ist, wird heutzu­tage sehr vorsichtig abgewogen aufgrund der Befunde der zuweisenden Herzspezialist*innen und aufgrund der Einschätzung der Ärzte*innen, die den Eingriff durch­führen. Patient*innen sind während der Untersuchung wach und sollen in die Entscheidung miteinbezogen werden. Am Inselspital, wo schweizweit die meisten Stentimplantationen erfolgen, ist die Anzahl der Ein­griffe in den letzten Jahren äusserst stabil.

Haben Stents auch Nachteile?
Die Stentimplantation ist eine sehr bewährte und siche­re Methode, Engstellen nachhaltig zu beheben und eine Angina pectoris zu beseitigen. Die heutigen Stentstre­ben sind nur 60 bis 80 Mikrometer dick und mit gut ver­träglichen Medikamenten beschichtet, was ein rasches Einheilen ermöglicht. Das Problem der Gerinnselbildun­gen wurde praktisch behoben. Die Stentimplantation reduziert nachweislich das Risiko für zukünftige spon­tane Herzinfarkte, da diese häufig im Bereich von Eng­stellen auftreten. Allerdings besteht ein Risiko von zwei bis drei Prozent, einen durch die Stentimplantation aus­gelösten Herzinfarkt zu erleiden. Der dadurch entstan­dene Herzinfarkt führt nur in ungefähr 10 Prozent zu vorübergehenden Beschwerden unmittelbar nach dem Eingriff und hat meist keine gesundheitlichen Folgen.

Wann wird ohne Stent aufgedehnt?
Die Stents wurden eingeführt, um die Offenheitsrate nach Aufdehnung der Engstellen zu verbessern, weswe­gen in über 90 Prozent der Eingriffe Stents als nachhal­tige Lösung verwendet werden. Es gibt neu auch medi­kamentenbeschichtete Ballone, die vorab in kleinen Gefässen ihren Einsatz finden oder ausnahmsweise, wenn das Behandlungsresultat nach einem Ballon alleine sehr gut ist. Dann wird das Gefäss mit einem mit medikamentenbeschichteten Ballon nachbehandelt ohne Einsetzen eines Stents.

Wann wird gar eine Bypass-Operation erwogen?
Eine Bypassoperation muss bei sehr ausgeprägter Herz­kranzgefässerkrankung mit langstreckigem Befall meh­rerer Gefässe erwogen werden oder wenn der Haupt­stamm betroffen ist. Es gibt darüber hinaus eine Vielzahl von Faktoren, die miteinbezogen werden müs­sen, zum Beispiel das Alter, Diabetes, Nebenerkrankun­gen. Die Entscheidung, ob Bypass oder Stent, wird jeweils unter Miteinbezug der Herzchirurgie gut abge­wogen.

Was müssen Patient*innen nach dem Eingriff beachten? Welchen Beitrag können sie für die eigene Gesundheit leisten?
Sehr wichtig nach Stenteinlagen ist die regelmässige Einnahme von zwei Blutverdünnern über mehrere Mo­nate. Diese verhindern Stentverschlüsse. Man muss auch wissen, dass Stents bloss die Spitze des Eisberges beseitigen. Die Gefässeinlagerungen aufgrund der Arte­riosklerose sind nicht klar begrenzt und gehen meist über den gestenteten Bereich hinaus. Sie können über die Jahre hinweg weiterwachsen.

Deswegen ist es von höchster Wichtigkeit, sämtliche Risikofaktoren best­möglich zu kontrollieren. Dazu gehören der Rauchstopp, eine starke Senkung des Cholesterins, eine ordentliche Senkung des Blutdruckes, eine gute Einstellung des Dia­betes, Vermeidung von Übergewicht, regelmässige Bewegung, gesunde Ernährung und Vermeidung von übermässigem Stress.

Wann wird eine Angina pectoris gefährlich?
Wenn die Häufigkeit, Dauer oder die Intensität zu­nimmt, gehört die Angina pectoris raschmöglichst durch eine Herzkatheteruntersuchung abgeklärt, da ein Herzinfarkt droht, an dem man potenziell versterben kann.

Was tun Sie, wenn trotz der Eingriffe und Medikamente Symptome bestehen bleiben?
Hier stellen sich verschiedene Fragen. Erstens muss sicher sein, dass sämtliche Herzkranzgefässe gut offen sind. Falls das nicht gelungen ist, kann dies vielleicht durch spezielle Techniken an Zentren mit viel Erfahrung ermöglicht werden. Wenn keine sichtbaren Engstellen mehr vorhanden sind, muss man eventuell abklären, ob eine Angina pectoris der kleinen Gefässe vorliegt. Die diesbezügliche Abklärung geschieht im Katheterlabor. Je nach Befund wird dann nochmals versucht, ein geeig­netes Angina­-Medikament einzusetzen.