«A lungo andare, la fibrillazione atriale danneggia il cuore»

Numerosi ictus cerebrali sono riconducibili alla fibrillazione atriale. È possibile quantificare questo fenomeno?
Prof. Michael Kühne: Circa il 20–30% degli ictus cerebrali è riconducibile alla fibrillazione atriale. Va aggiunto che questi ictus sono spesso più gravi di quelli che hanno altre cause.

Contemporaneamente, a causa della fibrillazione atriale si verificano anche ictus cerebrali non rilevati.
Nel nostro studio Swiss AF, il 20–25% dei pazienti con fibrillazione atriale alla risonanza magnetica cerebrale presenta un reperto che può essere definito ictus cerebrale. Una gran parte dei soggetti colpiti non aveva però avuto un ictus cerebrale evidente. O gli ictus cerebrali erano piccoli oppure si erano verificati in un punto del cervello dove non sono stati percepiti come tali.

Quindi senza conseguenze?
No, gli ictus cerebrali non sono silenti, anche se vengono chiamati così. Lasciano le loro tracce. Peggiorano la funzione cognitiva, cioè le prestazioni cerebrali.

Che possibilità di prevenzione ci sono?
Individuando e trattando precocemente la fibrillazione atriale. Gli anticoagulanti impediscono che si formi nel cuore un coagulo che scatena l’ictus, ma i medicamenti non proteggono completamente. Nel nostro studio, il 5% dei soggetti trattati con un anticoagulante subisce comunque un ictus silente dopo due anni.

Come si nota la fibrillazione atriale?
Nella fibrillazione atriale il cuore batte troppo velocemente e in modo irregolare. La causa è un’attivazione non coordinata degli atri del cuore. Il 60–70% dei soggetti colpiti lo nota sotto forma di tachicardia, palpitazioni o extrasistoli. Oppure hanno sintomi indiretti, una diminuzione delle prestazioni o affanno. Nel 30–40% dei casi la fibrillazione atriale si scopre per caso, senza che i soggetti colpiti l’abbiano notata. Per esempio dopo un ictus cerebrale.

Lei come diagnostica la fibrillazione atriale?
Con un ECG. Molti soggetti colpiti hanno però la fibrillazione atriale in forma parossistica, a volte è presente, poi scompare di nuovo. In tali casi va cercata. Tradizionalmente si esegue un ECG delle 24 ore con un dispositivo portatile. Oggi si può applicare per due settimane un cerotto-ECG sulla regione del cuore e otteniamo così le informazioni necessarie. Se la fibrillazione atriale non si manifesta entro due settimane, possono essere d’aiuto anche gli smartwatch come l’Apple Watch.

Si dice che la fibrillazione atriale produce fibrillazione atriale. Cosa si intende con questo?
Quando la fibrillazione atriale persiste a lungo, si verificano alterazioni strutturali nelle cellule dell’atrio. Queste a loro volta favoriscono la fibrillazione atriale. Più se ne ha, più spesso si scatena, finché a un certo punto diventa cronica.

Questo compromette anche la salute del cuore?
Nella fibrillazione atriale il polso è irregolare e troppo veloce. Questo a lungo andare non piace al cuore. Le prestazioni si riducono e la struttura cardiaca si modifica. Può insorgere un’insufficienza cardiaca.

Cosa si può fare per evitarlo?
Cerchiamo di riconvertire una fibrillazione atriale esistente in un ritmo cardiaco normale, il ritmo sinusale, all’inizio per esempio con una cardioversione. In questo caso, con un’anestesia di breve durata, il cuore viene riportato al ritmo normale con uno shock elettrico. Questo però è solo un trattamento sintomatico. Per ottenere un effetto a lungo termine, abbiamo a disposizione medicamenti, i cosiddetti antiaritmici, e l’ablazione con catetere. L’ablazione con catetere è un intervento in cui produciamo una sclerosi di parti del tessuto negli atri. In questo modo blocchiamo l’attivazione anomala.

L’ablazione con catetere ha acquisito grande importanza negli ultimi anni.
È vero. L’ablazione con catetere esiste da circa 25 anni. Agli inizi questo intervento si eseguiva raramente, e per lo più solo quando i medicamenti non funzionavano o non funzionavano più. La procedura di ablazione allora durava ancora 5 ore. Con le tecnologie più recenti che utilizziamo, viene eseguita in circa un’ora. Anche il rischio di complicanze è fortemente diminuito. Poiché è diventata così sicura ed efficiente, oggi possiamo offrire l’ablazione con catetere come terapia di prima scelta e non solo come possibilità aggiuntiva dopo la terapia con medicamenti.

Quale risultati ha l’ablazione con catetere?
Grandi studi degli ultimi anni hanno tutti dimostrato che l’ablazione con catetere dà risultati migliori rispetto ai medicamenti antiaritmici. Nella fibrillazione atriale parossistica, l’aritmia scompare in oltre l’80% dei casi.

Anche le tecniche sono cambiate. Come si ripercuote questo sulla terapia?
Fino a poco tempo fa si eseguiva una sclerosi con il freddo o con il calore. Da tre anni utilizziamo l’elettroporazione, chiamata anche ablazione a campo pulsato. Si emettono segnali elettrici molto brevi con tensione molto elevata, circa 2000 volt. I segnali sono tuttavia così brevi che nel tessuto non si sviluppa calore. I metodi precedenti presentavano un piccolo rischio di danni ai tessuti intorno al cuore. Con l’ablazione a campo pulsato questo rischio scompare completamente.

In quali casi la terapia ha meno successo?
Quando la fibrillazione atriale è presente da anni e l’atrio ha subito danni gravi, il successo dell’ablazione con catetere, ma anche dei medicamenti, diminuisce. Allora abbiamo ancora la possibilità di sclerotizzare il nodo AV, un punto nel sistema di conduzione. Tuttavia il ritmo cardiaco deve essere poi controllato con un pacemaker.

Si possono sospendere gli anticoagulanti se l’ablazione con catetere ha successo?
Questo è un tema caldo ed è attualmente oggetto di intensa ricerca. Continuiamo l’anticoagulazione in molti casi, perché non sappiamo se, dopo un’ablazione con catetere riuscita, il rischio di ictus cerebrale diminuisce. I primi studi mostrano che i pazienti che non hanno più o quasi più fibrillazione atriale e hanno un basso rischio di ictus, nella maggior parte dei casi non hanno più bisogno dell’anticoagulazione. A breve sapremo sicuramente di più su questo.

Ci sono progressi anche nei medicamenti antiaritmici?
Purtroppo no. Negli ultimi anni non è stato aggiunto nulla di nuovo e non vedo una svolta nel prossimo futuro.

L’intelligenza artificiale ha invece fatto il suo ingresso in medicina. Cosa può realizzare nell’ambito della fibrillazione atriale?
L’IA ha un grande potenziale nell’analisi degli ECG. Vogliamo infatti che la diagnosi di fibrillazione atriale derivata dai dati degli ECG delle 24 ore e degli orologi sia corretta al 99,99%. L’IA adatta costantemente i suoi algoritmi e ci aiuta a migliorare le diagnosi.