Dépister précocement les gènes de l’hyperlipidémie
Certaines personnes jeunes ont déjà un taux de cholestérol beaucoup trop élevé. Une maladie héréditaire en est responsable. Mais comment faire pour que les personnes concernées le sachent le plus tôt possible? Comment les faire bénéficier d’un traitement qui les protège des dangers cardio-vasculaires? Un projet de recherche suisse examine une méthode prometteuse.
Au laboratoire de cathétérisme cardiaque des Hôpitaux universitaires de Genève, Aline Cretegny*, 46 ans: elle a été victime d’un infarctus du myocarde et on lui pose trois stents. Comme elle est très jeune pour un infarctus, les médecins ont un soupçon: une prédisposition génétique est probable.
Une analyse de sang montre que son taux de cholestérol LDL, le «mauvais» cholestérol, est de 8 mmol/l, donc beaucoup trop élevé. Sur conseil des médecins, elle se soumet à un test génétique. Effectivement, le résultat révèle qu’elle est porteuse d’une anomalie génétique responsable de ses taux de lipides sanguins trop élevés. En d’autres termes, elle est atteinte d’une maladie héréditaire appelée hypercholestérolémie familiale (HF).
Trouble du métabolisme lipidique
De nombreuses personnes ont un taux de cholestérol trop élevé. Ce lipide sanguin est véhiculé dans le sang par deux protéines: les LDL transportent le cholestérol du foie vers les cellules et les tissus, les HDL lient le cholestérol excédentaire et le ramènent au foie à partir des organes et des parois des vaisseaux sanguins. Si le sang contient trop de cholestérol LDL et pas assez de cholestérol HDL, la graisse excédentaire s’accumule sur la paroi interne des artères. Des réactions inflammatoires se produisent, les artères commencent à rétrécir. Le risque d’athérosclérose augmente et donc aussi le risque d’infarctus du myocarde et d’attaque cérébrale.
Chez la majorité des personnes touchées, notre mode de vie actuel ou des maladies qui y sont liées sont responsables de ce phénomène: excès de poids, diabète, manque d’activité physique et alimentation riche en graisses et en cholestérol en sont des facteurs de risque. On estime qu’une prédisposition familiale joue aussi un rôle dans ce cas.
Mais certain-e-s patient-e-s au mode de vie sain souffrent néanmoins de taux de lipides sanguins très élevés. Chez ces personnes, le métabolisme lipidique est affecté par un trouble génétique. Le fonctionnement de leurs récepteurs de LDL est perturbé, les cellules ne peuvent pas absorber le cholestérol LDL, ou pas suffisamment. De ce fait, celui-ci s’accumule dans le sang et se dépose en différents points de l’organisme. On connaît aujourd’hui trois gènes défectueux qui causent l’HF et sont responsables de 95% des cas. Comme un seul gène défectueux suffit à déclencher la maladie, on parle de maladie monogénétique.
Dépistage précoce de la maladie
«Chez une patiente comme Aline Cretegny, le diagnostic arrive hélas un peu tard», regrette le docteur David Nanchen, spécialiste du cholestérol et privatdocent à l’Université de Lausanne. Il aurait été préférable qu’elle le sache beaucoup plus tôt, longtemps avant d’en arriver à l’infarctus. En effet, les enfants ou jeunes adultes atteints d’HF ont généralement déjà un taux de cholestérol extrêmement élevé, mais ne le remarquent pas. Plus ils vivent longtemps avec ce taux élevé, plus le risque de lésions des vaisseaux sanguins, et donc de maladies cardio-vasculaires, augmente. Ou inversement: plus l’HF est découverte tôt, meilleur est le pronostic.
On ne peut pas guérir l’anomalie génétique, mais on peut traiter la maladie. «Nous disposons aujourd’hui d’excellents médicaments qui permettent de faire baisser le taux de cholestérol chez les personnes atteintes d’HF», explique David Nanchen. En particulier les statines dont la sécurité et l’efficacité pour réduire le risque d’infarctus du myocarde, d’attaque cérébrale et de maladie artérielle occlusive périphérique (MAOP) ont été bien établies depuis des années. Il existe aussi les inhibiteurs de la PCSK9, une nouvelle option thérapeutique intéressante pour baisser le taux de cholestérol. Dans un cas comme celui d’Aline Cretegny, il ne s’agit pas seulement d’elle et de son traitement: d’autres membres de sa famille peuvent être atteints à leur insu de la même anomalie.
Dépistage en cascade
En cas de maladie monogénétique, le risque qu’un-e parent-e direct-e soit également porteur/-se de l’anomalie est de 50%. Cela signifie que les parents, enfants, frères et sœurs d’Aline Cretegny ont une forte probabilité d’être atteints de la même maladie. Il est donc important qu’elle en parle au sein de sa famille pour que ses proches se fassent tester. On n’a pas suffisamment tenu compte de cet aspect par le passé.
Les médecins conseillaient éventuellement à leur patient-e de le signaler à leur famille. En effet, les médecins n’ont pas le droit d’informer directement des tiers. Ceci explique aussi que l’HF soit insuffisamment diagnostiquée. On estime qu’en Suisse, une personne sur 200 en est atteinte, mais seules 15% d’entre elles ont été diagnostiquées. «C’est trop peu», affirme David Nanchen, «nous devons trouver de nouvelles voies.»
Un projet de recherche financé par la Fondation Suisse de Cardiologie entend vérifier l’efficacité du dépistage dit «en cascade». Il s’agit d’un programme prometteur qui a déjà fait ses preuves dans d’autres pays comme les Pays-Bas ou le Danemark. Son but est de découvrir autant de personnes touchées que possible dans l’environnement familial. David Nanchen, responsable du projet, mise sur les technologies de l’information: une plate-forme Internet permet à la personne touchée de contacter facilement sa famille.
Contacter directement les personnes touchées
La plate-forme envoie un SMS à tous les parents du premier degré, à la suite de quoi ils peuvent s’enregistrer. Cela permet aux médecins de contacter directement ces personnes éventuellement touchées pour les encourager à se faire tester. C’est l’efficacité de ce contact direct avec un médecin qui n’a pas encore été contrôlée jusqu’à présent. «Par cette méthode, nous espérons pouvoir faire passer le taux de personnes diagnostiquées de 15 à 40%», dit David Nanchen.
Si le projet est couronné de succès, le dépistage en cascade sera mis à la disposition de tous les médecins qui soignent des patient-e-s atteint-e-s d’HF. Que quelqu’un apprenne tard qu’il est atteint de cette maladie héréditaire ou, comme dans le cas d’Aline Cretegny, seulement après un infarctus du myocarde grave, ne devrait plus se produire à l’avenir, ou tout au moins beaucoup plus rarement.
